Відмітка про одержання
(штамп контролюючого органу, дата, вхідний номер)
Затверджено
Наказ Міністерства фінансів України
19 червня 2015 року №578
(у редакції наказу Міністерства фінансів України
09 грудня 2020 року №752)
01 Податкова декларація
платника єдиного податку — фізичної особи-підприємця
01 Звітна
02 Звітна нова
03 Уточнююча
04 Довідково *
02 Податковий (звітний) період
І квартал
півріччя
три квартали
рік (місяць) **
2021 року
(необхідне позначити)
03 Податковий (звітний) період, який уточнюється
І квартал
півріччя
три квартали
рік
року
(необхідне позначити)
04 2650 Головне управління ДПС у м. Києві, ДПІ у Голосіївському районі (Голосіївський район м. Києва)
(найменування контролюючого органу, до якого подається звітність)
05 Платник Прізвище Ім'я По батькові
(прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) платника податків згідно з реєстраційними документами)
06 Податкова адреса 12345 м. Київ, бульвар Пухнастих Котиків, будинок √π
(податкова адреса (місце проживання) платника податку)
Електронна адреса root@example.com Телефон +380 44 595-59-49
07 Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта¹ 1234567890
08 Особливі відмітки
8.1 платника податку, що подає декларацію за останній податковий (звітний) період, на який припадає дата державної реєстрації припинення²
8.2 платника податку, що подає декларацію за останній податковий (звітний) період, в якому здійснено перехід на сплату інших податків і зборів²

І. Загальні показники підприємницької діяльності

09 Фактична чисельність найманих працівників у звітному періоді (осіб) 0
10 Види підприємницької діяльності у звітному періоді³
Код згідно з КВЕД Назва згідно з КВЕД
1 62.01 Комп’ютерне програмування
2
3
4

II. Показники господарської діяльності для платників єдиного податку першої групи

Щомісячні авансові внески, грн., коп.
І квартал IІ квартал IIІ квартал IV квартал
Назва показника Код рядка Обсяг (грн., коп.)⁴
Обсяг доходу за звітний (податковий) період відповідно до статті 292 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України (згідно з підпунктом 1 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України) 01
Обсяг доходу, що оподаткований за ставкою 15 відсотків (згідно з пунктом 293.4 статті 293 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України), у звітному (податковому) періоді⁵ 02

III. Показники господарської діяльності для платників єдиного податку другої групи

Щомісячні авансові внески, грн., коп.
І квартал IІ квартал IIІ квартал IV квартал
Назва показника Код рядка Обсяг (грн., коп.)⁴
Обсяг доходу за звітний (податковий) період відповідно до статті 292 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України (згідно з підпунктом 2 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України) 03
Обсяг доходу, що оподаткований за ставкою 15 відсотків (згідно з пунктом 293.4 статті 293 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України), у звітному (податковому) періоді⁵ 04

ІV. Показники господарської діяльності для платників єдиного податку третьої групи

Назва показника Код рядка Обсяг (грн., коп.)⁴
Обсяг доходу за звітний (податковий) період, що оподатковується за ставкою 3% 05
Обсяг доходу за звітний (податковий) період, що оподатковується за ставкою 5% 06 ### ###,##
Обсяг доходу, що оподаткований за ставкою 15 відсотків (згідно з пунктом 293.4 статті 293 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України), у звітному (податковому) періоді⁵ 07

V. Визначення податкових зобов'язань по єдиному податку

Назва показника Код рядка Обсяг (грн., коп.)⁴
Загальна сума доходу за звітний (податковий) період (сума значень рядків 01 + 02 + 03 + 04 + 05 + 06 + 07) 08 ### ###,##
Сума податку за ставкою 15% ((рядок 02 + рядок 04 + рядок 07) × 15%) 09
Сума податку за ставкою 3% (рядок 05 × 3%) 10
Сума податку за ставкою 5% (рядок 06 × 5%) 11 ### ###,##
Нараховано всього за звітний (податковий) період (рядок 9 + рядок 10 + рядок 11) 12 ### ###,##
Нараховано за попередній звітний (податковий) період (значення рядка 12 декларації попереднього звітного (податкового) періоду) 13 ### ###,##
Сума єдиного податку, яка підлягає нарахуванню та сплаті в бюджет за підсумками поточного звітного (податкового) періоду (рядок 12 – рядок 13) 14 ### ###,##

VI. Визначення податкових зобов'язань у зв'язку з виправленням самостійно виявлених помилок

Назва показника Код рядка Обсяг (грн., коп.)⁴
Сума єдиного податку, яка підлягала перерахуванню до бюджету, за даними звітного (податкового) періоду, в якому виявлена помилка (рядок 14 відповідної декларації) 15
Уточнена сума податкових зобов'язань за звітний (податковий) період, у якому виявлена помилка 16
Розрахунки у зв'язку з виправленням помилки:
Збільшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету (рядок 16 – рядок 15, якщо рядок 16 > рядка 15) 17
Зменшення суми, яка підлягала перерахуванню до бюджету⁶ (рядок 16 – рядок 15, якщо рядок 16 < рядка 15) 18
Сума штрафу, яка нарахована платником податку самостійно у зв'язку з виправленням помилки, ___% (рядок 17 × 3% або 17 × 5%)⁷ 19
Сума пені, яка нарахована платником податку самостійно відповідно до підпункту 129.1.3 пункту 129.1 статті 129 глави 12 розділу ІІ Податкового кодексу України 20

VII. Визначення зобов'язань із сплати єдиного внеску за даними звітного (податкового) періоду

Назва показника Код рядка Обсяг (грн., коп.)⁴
Сума єдиного внеску, яка підлягає сплаті на небюджетні рахунки, за даними звітного (податкового) періоду (рядок Усього графа 4 розділу 9 додатку 1) 21

Доповнення до податкової декларації
(заповнюється і додається відповідно до пункту 46.4 статті 46 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України) на ___ арк.
Зміст доповнення
1
До декларації додається:
1 Додаток 1 «Відомості про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску»⁸


Дата подання декларації:
«___» __________ 20__ року


Інформація про особу, уповноважену на заповнення декларації
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) уповноваженої особи:
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія (за наявності) та номер паспорта¹



Фізична особа - платник податку
або уповноважена особа
___________ _________________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)

Ця частина декларації заповнюється посадовими особами контролюючого органу
Відмітка про внесення даних до електронної бази податкової звітності «___» __________ 20__ року

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))

За результатами камеральної перевірки декларації (потрібне позначити):
порушень (помилок) не виявлено Складено акт від «___» __________ 20__ року №______

___________________________________________________________________________________________________________________________________
(посадова особа контролюючого органу (підпис, ініціали та прізвище))

* Подається з метою отримання довідки про доходи за інший період, ніж квартальний (річний) податковий (звітний) період / призначення пенсії / матеріального забезпечення, страхових виплат. Для призначення пенсії / матеріального забезпечення, страхових виплат обов’язково зазначається тип декларації «Звітна» або «Звітна нова» з додатковою позначкою «Довідкова». Тип декларації «Уточнююча» при поданні Додатку 1 «Відомостей про суми нарахованого доходу застрахованих осіб та суми нарахованого єдиного внеску» (далі — Додаток 1) для призначення пенсії / матеріального забезпечення, страхових виплат не застосовується. У разі подання декларації для отримання довідки обов’язково зазначається тип декларації «Довідкова», податкові зобов’язання по єдиному податку в розділі V та VІ декларації не визначаються та Додаток 1 не подається. Подання таких декларації не звільняє платника від обов’язку подання декларації у строк, встановлений для квартального (річного) податкового (звітного) періоду.
** Для отримання довідки про доходи платником зазначається номер календарного місяця, за який подається декларація з позначкою «Довідково». Для призначення пенсії платником вказується арабськими цифрами від 1 до 12 номер календарного місяця, в якому подається декларація. Для забезпечення реалізації права на матеріальне забезпечення та страхових виплат за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням платником вказується арабськими цифрами від 1 до 12 номер календарного місяця, в якому настав страховий випадок.
¹ Серію (за наявності) та номер паспорта зазначають фізичні особи, які через релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та офіційно повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті.
² У разі подання декларації за останній податковий (звітний) період (квартал, півріччя, три квартали), на який припадає дата державної реєстрації припинення/перехід на сплату інших податків і зборів платник єдиного податку звільняється від обов’язку подання декларації у строк, визначений для річного податкового (звітного періоду) (пункт 294.6 статті 294, підпункт 296.5.1 пункту 296.5 статті 296 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України).
³ Код та назва виду економічної діяльності зазначаються відповідно до Класифікатора видів економічної діяльності (КВЕД ДК 009:2010).
Заповнюється наростаючим підсумком з початку року у гривнях з двома десятковими знаками після коми.
Включається:
сума доходу, що перевищує обсяги, встановлені підпунктами 1, 2, 3 пункту 291.4 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді;
сума доходу, отриманого від провадження діяльності, не зазначеної в реєстрі платників єдиного податку (для першої або другої групи), у звітному (податковому) періоді;
сума доходу, отриманого при застосуванні іншого способу розрахунків, ніж передбачено пунктом 291.6 статті 291 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, у звітному (податковому) періоді;
сума доходу, отриманого платниками першої або другої групи від провадження діяльності, яка не передбачена в підпункті 1 або 2 пункту 291.4 статті 291 Кодексу.
Зазначається тільки як позитивне значення.
Нараховується платником у разі самостійного виявлення факту заниження податкового зобов'язання (пункт 50.1 статті 50 глави 2 розділу ІІ Податкового кодексу України).
Додаток 1 є невід'ємною частиною декларації, подається та заповнюється фізичними особами — підприємцями — платниками єдиного податку першої-третьої груп, відповідно до пунктів 296.2 та 296.3 статті 296 глави 1 розділу XIV Податкового кодексу України, та які є платниками єдиного внеску відповідно до пункту 4 частини першої статті 4 Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування». Додаток 1 не подається та не заповнюється зазначеними платниками, за умови дотримання ними вимог, визначених частинами четвертою та шостою статті 4 Закону України «Про збір та облік єдиного внеску на загальнообов'язкове державне соціальне страхування», що дають право на звільнення таких осіб від сплати за себе єдиного внеску. Такі особи можуть подавати Додаток 1 виключно за умови їх добровільної участі у системі загальнообов'язкового державного соціального страхування.